Número iden.

Paciente

Fecha nacimiento

Sexo

Entidad del sistema

Establecimiento de salud

2. Motivo de la Referencia o Derivación

3. Resumen del cuadro clínico

4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósiticos

5. Diagnósiticos

Nro	Descripción	CIE-10	PRE	DEF
{{$index+1}}	{{item.c10_nombre}}	{{item.c10_codigo}}	{{item.dia_resp===true ? 'X':''}}	{{item.dia_resp===false ? 'X':''}}

Profesional:

Código MSP:

Número iden.

Paciente

Fecha nacimiento

Sexo

Entidad del sistema

Establecimiento de salud

2. Resumen del cuadro clínico

3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

5. Diagnósticos

Código CIE-10

Nro	Descripción	CIE-10	PRE	DEF	Acción
{{$index+1}}	{{item.c10_nombre}}	{{item.c10_codigo}}

6. Tratamiento recomendado a seguir en el establecimiento de salud de menor nivel de atención y/o complejidad

7. Referencia justificada

Profesional:

Código MSP: